Заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по федеральным налогам и сборам, а также иным обязательным платежам в федеральный бюджет и государственные внебюджетные фонды и задолженности по начисленным пеням и штрафам

Приложение N 2
к Постановлению Правительства
Российской Федерации
от 9 ноября 2005 г. N 672

В ________________________________________________________________
(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права на реструктуризацию
задолженности по федеральным налогам и сборам,
а также иным обязательным платежам
в федеральный бюджет и государственные
внебюджетные фонды и задолженности
по начисленным пеням и штрафам

---------------------
______________________________________, ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦,
(полное наименование организации в        --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
соответствии с учредительными
документами)
_________________________________________________________________,
(адрес места нахождения организации)

в    соответствии   с   Постановлением   Правительства  Российской
Федерации  от  9 ноября 2005 г. N 672 просит предоставить право на
реструктуризацию следующей задолженности:

------------------------------------------------------------------
Вид налога (сбора) и ¦ Наименование налога¦ Сумма задолженности
иных обязательных   ¦   (обязательного   ¦
платежей        ¦      платежа)      ¦
-----------------------+--------------------+---------------------
Федеральные налоги и
сборы

всего

Начисленные пени и
штрафы

всего

общая задолженность
по налогам и сборам,
а также пеням и
штрафам

Иные обязательные
платежи в
федеральный бюджет     всего

Иные обязательные
платежи в
государственные
внебюджетные фонды     всего

Начисленные пени и
штрафы                 всего

общая задолженность
по налогам и сборам,
иным обязательным
платежам в
федеральный бюджет
и государственные
внебюджетные фонды,
а также пеням и
штрафам
------------------------------------------------------------------

В соответствии с графиком погашения задолженности:

------------------------------------------------------------------
¦Сумма задолженности по¦    Квартал, год    ¦  Квартальная сумма ¦
¦  календарным годам   ¦                    ¦   задолженности по ¦
¦   реструктуризации   ¦                    ¦  налогам и сборам, ¦
¦                      ¦                    ¦  подлежащая уплате ¦
-----------------------+--------------------+---------------------
Сумма по состоянию на  III квартал 2005 г.
2005 год               IV квартал 2005 г.

Итого

Сумма по состоянию на  I квартал 2006 г.
2006 год               II квартал 2006 г.
III квартал 2006 г.
IV квартал 2006 г.

Итого

Сумма по состоянию на  I квартал 2007 г.
2007 год               II квартал 2007 г.
III квартал 2007 г.
IV квартал 2007 г.

Итого

Сумма по состоянию на  I квартал 2008 г.
2008 год               II квартал 2008 г.
III квартал 2008 г.
IV квартал 2008 г.

Итого

Сумма по состоянию на  I квартал 2009 г.
2009 год               II квартал 2009 г.
III квартал 2009 г.
IV квартал 2009 г.

Итого

Сумма по состоянию на  I квартал 2010 г.
2010 год               II квартал 2010 г.
III квартал 2010 г.
IV квартал 2010 г.

Итого

Сумма по состоянию на  I квартал 2011 г.
2011 год               II квартал 2011 г.
III квартал 2011 г.
IV квартал 2011 г.

Итого

Сумма по состоянию на  I квартал 2012 г.
2012 год               II квартал 2012 г.

Итого
------------------------------------------------------------------

Условия     предоставления     права    на    реструктуризацию
задолженности,    установленные    Постановлением    Правительства
Российской Федерации от 9 ноября 2005 г. N 672, выполнены.

Руководитель организации _________ /_______________/ _____________
(подпись)      (Ф.И.О.)        (дата)

М.П.

Дата поступления заявления ____ ____ _________ / _________________
(отметка налогового органа)          (подпись)       (Ф.И.О.)

Источник - Постановление Правительства РФ от 09.11.2005 № 672